Formulir Permohonan Informasi

Formulir Permohonan Informasi

Formulir ini digunakan untuk registrasi pemohon, agar pemohon mendapatkan kemudahan dalam mengajukan permohonan informasi.

Tanggal Tanggal / DD / MM YYYY
Nama *
Instansi/Lembaga *
Pekerjaan/Jabatan *
Alamat *
Nomor telepon/Ponsel *
Alamat posel/Email *
Rincian Informasi yang Dibutuhkan *
Tujuan Penggunaan Informasi *
Unggah Identitas Diri (KTP/SIM/PASPOR) *

Attach File
Tanda tangan *

Draw or Type

Saya bertanggung jawab atas dokumen yang saya unggah. Clear

Full Name

Saya bertanggung jawab atas dokumen yang saya unggah.