PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK - LEMBAGA LAYANAN PENDIDIKAN TINGGI WILAYAH III

Berikut ini adalah formulir permohonan informasi publik Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah III yang harus dilengkapi terlebih dahulu oleh pemohon. Harap diisi dengan lengkap dan benar.

Untuk template permohonan informasi dapat diunduh disini : http://gofile.me/62txq/9dS5CQkqX

Tanggal Permintaan Informasi Publik Tanggal Permintaan Informasi Publik / DD / MM YYYY
Kategori Pemohon
Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
Must be 16 digits. Currently Entered: 0 digits.
Nama Lengkap Sesuai KTP
Alamat Lengkap Sesuai KTP
Alamat Lengkap Tinggal Saat Ini
Nomor Kontak (HP)
Alamat E-mail
Pekerjaan

Pekerjaan ASN TNI/Polri Karyawan Swasta Wirausaha/Wiraswasta Pensiunan Lainnya Lainnya
Informasi Publik yang Diminta Beserta Rinciannya
Tujuan Permintaan Informasi Publik
Bentuk Informasi Publik yang Diminta
Cara Mendapatkan Informasi Publik
Surat Pengantar Permohonan Informasi dari Perguruan Tinggi / Instansi (ukuran maksimal 1 MB & format .pdf)

Attach Files
Formulir Permintaan Informasi Publik (ukuran maksimal 1 MB & format .pdf terlampir pada deskripsi di atas)

Attach Files
Formulir Pernyataan Penggunaan Informasi (ukuran maksimal 1 MB & format .pdf terlampir pada deskripsi di atas )

Attach Files
Salinan KTP (ukuran maksimal 1 MB & format .pdf)

Attach Files