Formulir Permohonan Informasi

Formulir ini digunakan untuk registrasi pemohon, agar pemohon mendapatkan kemudahan dalam mengajukan permohonan informasi.

Nama Lengkap *
Instansi/Lembaga *
Pekerjaan/Jabatan *
Alamat *
Nomor Telepon/Ponsel *
Alamat Posel/Email *
Rincian Informasi yang Dibutuhkan *
Tujuan Penggunaan Informasi *
Unggah Identitas Diri (KTP/SIM/PASPOR) *

Attach Files

Format jpg, jpeg, png, gif, bmp, pdf
Tanda tangan *

Draw or Type

Clear

Full Name