Formulir ini digunakan sebagai sarana bagi pegawai BPMP Provisni Aceh dalam memberikan laporan penerimaan gratifikasi.
Tanggal kapan dilapor
nama pelapor atau penerima gratifikasi
tempat tugas pelapor/penerima
tanggal saat menerima gratifikasi
Boleh piliha lebih dari satu gratifikasi yang diterima
Dinilia dengan nominal