Keberatan Atas Permohonan Informasi

Mohon Anda isi data dan atau informasi di bawah ini dengan lengkap dan benar.

Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi
Tanggal Permohonan Tanggal Permohonan / DD / MM YYYY
Nama Lengkap Sesuai KTP
Alamat Lengkap
Nomor Ponsel
Alamat Pos-el (E-mail)
Pekerjaan/Jabatan
Tujuan Penggunaan Informasi
Alasan Pengajuan Keberatan

Alasan Pengajuan Keberatan Permohonan informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permohonan informasi tidak ditanggapi Permohonan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permohonan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
Tanda tangan

Draw or Type

Saya memahami bahwa ini adalah representasi hukum dari tanda tangan saya. Clear

Full Name

Saya memahami bahwa ini adalah representasi hukum dari tanda tangan saya.