Formulir Permohonan Informasi Publik

Formulir ini digunakan untuk registrasi pemohon untuk memudahkan dalam mengajukan permohonan informasi. Mohon Anda isi data dan atau informasi di bawah ini dengan lengkap dan benar.

Kategori Pemohon

Kategori Pemohon Perorangan/Individu Instansi/Lembaga
Nama Lengkap Sesuai KTP
Instansi/Lembaga
Pekerjaan/Jabatan
Nomor Telepon/Ponsel
Alamat Pos-el (E-mail)
Alamat Lengkap
Rincian Informasi yang Dibutuhkan
Tujuan Penggunaaan Informasi
Bentuk Informasi yang Diminta

Bentuk Informasi yang Diminta Salinan lunak (Softcopy) Salinan fisik (Hardcopy)
Cara Mendapatkan Informasi

Cara Mendapatkan Informasi Mengambil langsung Kurir Pos Pos-el (E-mail)
Unggah Identitas Diri (KTP/SIM/PASPOR)

Attach File

Format jpg, jpeg, png, gif, bmp, heic, pdf, docx, doc
Tanda Tangan

Gambar atau Ketik

Saya memahami bahwa ini adalah representasi hukum dari tanda tangan saya. Hapus

Full Name

Saya memahami bahwa ini adalah representasi hukum dari tanda tangan saya.